Анкеты доноров

Фото (1-3 Ваших детских фото и 3-7 Ваших фото во взрослом возрасте)

Год рождения

Тип внешности

Рост (см)

Вес (кг)

Религия

Цвет глаз

Разрез глаз

Миндалевидный

Круглый

Узкий

Форма носа

Прямой

Курносый

С горбинкой

Овал лица

Цвет волос

Тип волос

Прямые

Волнистые

Вьющиеся

Длина волос

Короткие

Средние

Длинные

Плотность волос

Высокая

Средняя

Низкая

Телосложение

Астеническое

Нормостеническое

Гиперстеническое

Размер одежды

Размер обуви

Размер бюстгальтера

Цвет кожи

Очень светлая, почти не загорает, загар вызывает ожоги

Светлая, загар светлый

Средняя, светлая без воздействия солнца, легко загорает

Смуглая, после загара легко темнеет

Темная

Веснушки

Да

Нет

Раса

Европеоидная

Монголоидная

Негроидная

Австралоидная

Преобладающая рука

Правша

Левша

Амбидекстр

Семейное положение донора

Не замужем

Замужем

Разведена

Вдова

Группа крови и резус-фактор

Вы удочерены?

Да

Нет

Сколько у вас родных братьев и сестер?

Один

Два

Более

Контрацепция

Презервативы

КОКи

Иное

Вы регулярно посещаете гинеколога?

Да

Нет

У вас есть/были гинекологические заболевания/операции?

Да

Нет

Вы носите слуховые аппараты? Есть ли проблемы со слухом?

Да

Нет

Вы носите контактные линзы /очки? Есть ли проблемы со зрением?

Да

Нет

Ваше зрение (диоптрий, например, минус 1,5)

У вас была коррекция зрения с помощью глазной хирургии? Для каких проблем (близорукость, дальнозоркость, астигматизм)?

Пожалуйста, оцените здоровье своих зубов

Отличное

Хорошее

Среднее

Плохое

У вас были когда-либо брекеты на зубах?

Да

Нет

Вы курите?

Да

Нет

Бросила

Сколько алкоголя вы употребляете в неделю, месяц?

Опишите свой тип диеты

Есть ли у вас аллергия?

Вы регулярно тренируетесь?

Вы принимаете какие-либо запрещенные наркотики?

Было у вас переливание крови?

Да

Нет

Вы были госпитализированы по психическим расстройствам?

Да

Нет

Были ли в вашей семье близнецы?

Да

Нет

Были ли у вас мертворождения, выкидыши, аборты?

Есть ли у вас какие-либо медицинские противопоказания?

Есть ли у вас хронические заболевания?

Принимаете ли вы какие-либо лекарства (прописанные или самостоятельно)?

Были ли у вас операции/госпитализации?

История ЗППП (ВИЧ, сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес, вирусный гепатит В или , ЦМВ) укажите даты и лечение, если были

Есть ли у вас такие инфекции: хламидиоз, гонорея, трихомониаз, генитальный герпес?

Профессия

Образование

Склад ума

Хобби

Основные черты характера

На каких языках вы говорите, читаете или пишете?

На каких музыкальных инструментах вы играете?

Каковы были ваши спортивные достижения/ любимые виды спорта?

Список трех последних работ, которые у вас были

Текущие и будущие личные цели

Если бы вы могли оставить сообщение реципиентам своих ооцитов, то это было бы…

Пол ребенка

Сын

Дочь

Год рождения ребенка

Цвет волос ребенка

Цвет глаз ребенка

Возраст, когда ваш ребенок пошел

Возраст, когда ваш ребенок заговорил

Ваш ребенок имеет проблемы со слухом/зрением?

Да

Нет

Гиперактивность? СДВГ?

Да

Нет

Психические расстройства?

Да

Нет

Национальность (Отец)

Тип внешности (Отец)

Год рождения (Отец)

Род занятий (Отец)

Цвет волос (Отец)

Цвет глаз (Отец)

Форма носа (Отец)

Прямой

Курносый

С горбинкой

Рост (Отец)

Вес (Отец)

Телосложение (Отец)

Астеническое

Нормостеническое

Гиперстеническое

Уровень здоровья (как в школе от 1 до 5) (Отец)

Национальность (Мать)

Тип внешности (Мать)

Год рождения (Мать)

Род занятий (Мать)

Цвет волос (Мать)

Цвет глаз (Мать)

Форма носа (Мать)

Прямой

Курносый

С горбинкой

Рост (Мать)

Вес (Мать)

Телосложение (Мать)

Астеническое

Нормостеническое

Гиперстеническое

Уровень здоровья (как в школе от 1 до 5) (Мать)

Национальность (Отец отца)

Тип внешности (Отец отца)

Год рождения (Отец отца)

Род занятий (Отец отца)

Цвет волос (Отец отца)

Цвет глаз (Отец отца)

Форма носа (Отец отца)

Прямой

Курносый

С горбинкой

Рост (Отец отца)