Группа крови и резус-фактор;||+
Вы удочерены?;Нет
Сколько у Вас родных братьев и сестер;Один/одна
Контрацепция;Презервативы
Вы регулярно посещаете гинеколога;Да
У Вас есть/были гинекологические заболевания операции;Нет
Вы носите слуховые аппараты? Есть ли проблемы со слухом?;Нет
Вы носите контактные линзы /очки? Есть ли проблемы со зрением?;Нет
Ваше зрение (диоптрий, например, минус 1,5); Норма
У Вас была коррекция зрения с помощью глазной хирургии? Для каких проблем (близорукость, дальнозоркость, астигматизм)?;Нет
Пожалуйста, оцените здоровье своих зубов;Хорошее
У Вас были когда-либо брекеты на зубах?;Нет
Вы курите?;Нет
Сколько алкоголя Вы употребляете в неделю, месяц?;В месяц 2 раза
Опишите свой тип диеты;не придерживаюсь
Аллергия;Нет
Вы регулярно тренируетесь?;Нет
Вы принимаете какие-либо запрещенные наркотики?;Нет
Было у Вас переливание крови?;Нет
Вы были госпитализированы по психическим расстройствам?;Нет
Были ли в Вашей семье близнецы?;Нет
Были ли у Вас мертворождения, выкидыши, аборты?;1 выкидыш
Есть ли у Вас какие-либо медицинские противопоказания?;Нет
Есть ли у Вас хронические заболевания?;Нет
Принимаете ли Вы какие-либо лекарства (прописанные или самостоятельно);Нет
Были ли у Вас операции/госпитализации?;Нет
История ЗППП (ВИЧ, сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес, вирусный гепатит В или, ЦМВ) укажите даты и лечение, если были;Нет
Есть ли у Вас такие инфекции: хламидиоз, гонорея, трихомониаз, генитальный герпес?;Нет