Группа крови и резус-фактор;I+
Вы удочерены?;Нет
Сколько у Вас родных братьев и сестер;Один/одна
Контрацепция;Презервативы
Вы регулярно посещаете гинеколога;Да
У Вас есть/были гинекологические заболевания/операции;Нет
Вы носите слуховые аппараты? Есть ли проблемы со слухом?;нет
Вы носите контактные линзы /очки? Есть ли проблемы со зрением?;нет
Ваше зрение (диоптрий, например, минус 1,5);-3.5
У Вас была коррекция зрения с помощью глазной хирургии? Для каких проблем (близорукость, дальнозоркость, астигматизм)?;нет
Пожалуйста, оцените здоровье своих зубов;Хорошее
У Вас были когда-либо брекеты на зубах?;нет
Вы курите?;Нет
Сколько алкоголя Вы употребляете в неделю, месяц?;1 раз в месяц
Опишите свой тип диеты;
Аллергия;
Вы регулярно тренируетесь?;1 раз в неделю
Вы принимаете какие-либо запрещенные наркотики?;нет
Было у Вас переливание крови?;нет
Вы были госпитализированы по психическим расстройствам?;нет
Были ли в Вашей семье близнецы?;нет
Были ли у Вас мертворождения, выкидыши, аборты?;нет
Есть ли у Вас какие-либо медицинские противопоказания?;нет
Есть ли у Вас хронические заболевания?;нет
Принимаете ли Вы какие-либо лекарства (прописанные или самостоятельно);нет
Были ли у Вас операции/госпитализации?;нет
История ЗППП (ВИЧ, сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес, вирусный гепатит В или, ЦМВ) укажите даты и лечение, если были;нет
Есть ли у Вас такие инфекции: хламидиоз, гонорея, трихомониаз, генитальный герпес?;нет